التدبير:
هناك عدة أدوية فعالة إسعافياً مثل:إنشاق الأوكسيجين100% عبر القناع بتركيز8-10ل/د لمدة10-15د،الحقن
الوريدي لMetoclopramide وDihydroergotamine كما في الشقيقة،Sumatriptan بجرعة6مج
تحت الجلد أو20مج عبر الأنف، أو بخة(1مج)عبر الأنف منButorphanol(Stadol NS)وهو مسكن مخدر.
أما أدوية الشقيقة الوقائية فغير مجدية هنا،إلا أن بعض المرضى قد يستفيدون وقائياً منVerapamilوهو الدواء
المنتخب بجرعة40-160مج/ 8 ساعات، أو Methysergideوهو من مشتقات الإرجوت القلوانية بجرعة4-10
مج/يوم (وسطياً2مج×3) لسـتة أشهر فقط كحد أقصى للشوط الواحد لتجنب المضاعفات المليفة الشديدة، كما يمنع
إعطاؤه روتينياً مع Ergotamine Tartarate، Dihydroergotamine أو Sumatriptan؛ومن أدوية
الوقاية أيضاً Sodium Valproateوهو من مضادات الاختلاج بجرعة250-1000مج/يوم"مع مراقبة وظائف
الكبد والصفيحات دورياً"،والأشواط القصيرة من الستيروئيدات القشرية(Prednisone60مج/يوم يسحب تدريجياً خلال10-14 يوماً،وهو فعال جداً بالمشاركة مع الأدوية الأخرى).ولامانع من مشاركة دوائين أو أكثر عند المرضى
المعندين، ويجب استخدام أدوية الوقاية وفق النظام الآتي:البدء باكراً ما أمكن في مرحلة الهجمة (العنقود)، والمتابعة
حوالي أسبوعين أطول من فترة استمرار الألم المعتادة عند المريض ، ثم السحب التدريجي. وتفيد المعالجة بالليثيوم
(من مثبتتات المزاج)أولئك الذين يعانون نوبات شديدة موهنةDebelitatingمع الحذر بسبب ضيق مجاله العلاجي
وضرورة المعايرة المتكررة للمحافظة على مستواه المصلي بين0.4-0.8ميلي مكافئ/لتر، ويتحقق هذا عادةً بجرعة
300مج مرتين/يوم منLithium Carbonate ، وقد تصل الجرعة إلى1200مج/ يوم، وتشـمل آثاره السـمية:
الغثيان،القياء،الرُعاش،والاختلاجات؛أما المعالجة المديدة فقد تسبب كسب الوزن،قصور الدرق،بيلة تفهة كلوية المنشأ،
وقصوراً كلوياً. ويمنع قطعياً استخدامه خلال الأثلوث الأول من الحمل لأنه ماسـخ. كما يسـتفيد بعض المرضى من
Ergotamine1مج قبل النوم للوقاية من الهجمات الليلية مع الانتباه لعدم استخدامه متزامناً معSumatriptan.
وهناك أنواع من الصداع تشارك الصداع العنقودي بعض الملامح السريرية يبينها الجدول المدرج في الصفحة التالية باختصار.
ألم الرأس المحرّض بالجماع والتمرينCoital and exercise-induced cephalgia:
يصيب الرجال فقط في أواسـط العمر، ويتصف بأنه صداع مفاجئ،شـديد جداً في الأغلب، يحدث في أوج اللقاء الجنسي.عادةً لايوجد قياء أو صلابة نقرة،ولايستمر الصداع الشديد أكثر من10-15 دقيقة،وقد يبقى صداع غامض
أقل شدة لعدة ساعات.وغالباً ما نحتاج التصوير الطبقي المحوري مع/أو فحص السائل النخاعي لتمييز هذا الصداع النوبي عن الصداع الشبيه بقصف الرعد والناتج عن النزف تحت العنكبوتية.وقد يحدث صداع مشابه جداً أثناء بذل
جهد فيزيائي خاصة إذا كان الجهد أو النشاط المبذول غير مُعتاد ومن قبل شخص غير كفءٍ له.
التدبير:
قد لايحتاج هذا النوع من الصداع - رغم أنه مرعب لمن يعانيه – أكثر من المسـكنات المألوفة. يمكن اسـتخدام
Propranolol للوقاية كما في الشقيقة ، أوIndomethacin 75مج/ يوم.
وفي الصفحة التالية جدول مقارنة بأنواع الصداعات النوبية السليمة.
أنواع الصداعات المشاركة للصداع العنقودي في بعض الملامح السريرية
Cluster
Hypnic
SUNCT
Episodic Paroxysm-
al Hemicrania
Chronic Paroxysmal
Hemicrania
1:8
2:1
1:2
1:1
2:1
Sex (F:M)
Stabbing,boring
Throbbing
Burning,stabbing,
Electric
Throbbing,boring,
Stabbing
Throbbing,boring,
Stabbing
Pain quality
Very severe
Moderate
Moderate
Very severe
Very severe
Pain severity
Orbit,temple
Diffuse,rarely
Hemicranial
Periorbital
Orbit,temple
Orbit,temple
Site of maximal
Pain
1 every second
day-8
1-3
6-77
2-30
1-40
Attacks per day
15-180minutes
30-60minutes
5-250seconds
3-30minutes
2-25minutes
Attacks duration
Present
Absent
Present
Present
Present
Autonomic features
Alcohol
Sleep
V1-3 trigger points,
neck movements
Alcohol,bending head,pressing C4-5,
C2,occipital nerve
Alcohol,bending head,pressing C4-5,
C2,occipital nerve
Triggers
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Nocturnal attacks
Verapamil,Lithium,
Methysergide
Lithium,Caffeine
None known
Indomethacin
Indomethacin
Treatment
SUNCT = Short-lasting unilateral neuralgiform headaches with conjunctival injection and tearing
أنواع الصداعات النوبية(الاشتدادية)السليمة
نمط الصداع
صفة الألم
المدة
التوضع
تعليق
صداع معول الثلج
Ice pick
وخزي
Stabbing
قصير جداً(جزء
من الثانية)
متغير،عادةً صدغي
أو جداري
سليم،أكثر شيوعاً عند
مرضى الشقيقة
صداع البوظة
Ice cream
حادSharp
وشديد
30-120ثانية
صدغي مزدوج
أو قذالي
محرض بالمنبهات
الباردة
صداع الجهد
انفجاري
Brusting
دقائق إلى
ساعات
معمم
يجب البحث عن مشكلة
مرضية ضمن القحف
صداع السعال
انفجاري
ثوان إلى
دقائق
قذالي أو معمم
يجب البحث عن مشكة مرضية خاصة في الوصل القحفي الرقبي
المقاربة التشخيصية لمرضى الألم الوجهي:
يعتبر ألم العين أو ما حولها صداعاً ما لم يكن ناتجاً عن مرض عيني بالخاصة،ويشمل هذا الصداع العنقودي كما تقدم، وفي النادر قد يكون الألم في أو حول العين ناتجاً عن آفات التهابية أو ارتشـاحية في قمة الحجاج أو في الجيب
الكهفي خلفاً،إلا أن العلامات الناتجة عن إصابة الأعصاب المحركة العينية عادةً ما ترافق الألم في هذه الأحوال.كما
أن ألم العين قد يصاحب آفات الشريان السباتي المسلخة خاصةً، وقد يرافقه حينئذ متلازمة هورنر.
قد يكون الألم في أجـزاء الوجه الأخرى ناتجاً عن مشـاكل في الأسـنان أو المفصل الفكي الصدغي ، أما التهاب
الجيوب الأنفية فيندر أن يكون سبباً لألم وجه مستمر في غياب احتقان أنف صريح.وإذا تلا التهاب الجيوب ألم وجه
وحيد الجانب شديد جداً مع علامات تهيج دماغي (نوب صرعية و/أو كَلال Obtundation) فيجب أن يؤخذ بعين
الاعتبار احتمال الإصابة بدُبَيلة Empyema تحت الجافية ، وهي حالة نادرة جداً لكنها عالية الخطورة. أما الآفات
المخربة Destructive التي تصيب مثلث التوائم مسـببة الألم فنادرة جداً وهي تؤدي إلى نقص الحـس في منطقة
توزع العصب أكثر مما تؤدي إلى الألم.
إن معظم المرضى الذين يعانون ألماً ثابتاًPersisting في الوجه مصابون إما بألم مثلث التوائم ، أو ألم الوجه
اللانمطي، أو الألم العصبي التالي للحلأ. ويميز بينها طبيعة الألم:
*ففي ألم مثلث التوائم يكون الألم قصيراً جداً،شديداً ومعاوداً،يشبه لمعان البرق ،يقع في منطقة توزع الفرع الثاني
من العصب على الأغلب.
**أما ألم الوجه اللانمطي فألم مستمر،غير متقطع(دون فترات هجوع)، متركز على الفك العلوي، عادةً في الجهة
اليسرى، وغالباً مايصيب النساء في أواسط العمر.
***أما الألم التالي للحلأ فمتواصل ومن النمط الحارق على امتداد المنطقة المصابة من العصب والتي تكون غالباً
مفرطة الحساسية لّلمس البسيط؛ ويكون السبب عادةً واضحاً من قصة حلأ نطاقي على الفرع العيني لمثلث التوائم.
ألم العصب مثلث التوائمTrigeminal neuralgia:
الملامح السريرية:
تسبب هذه الحالة آلاماً رامحة حادة جداً في الفرعين الثاني والثالث لمثلث التوائم؛ يكون المريض عادةً في متوسط
العمر أو مرحلة الكهولة ؛ يتصف الألم بالشـدة وقصر الأ مد والمعاودة مما يجعل المريض يجفل كأنه مصاب بعُرَّة
حركية، ومن هنا جاءت التسمية الفرنسية لهذه الحالة بالعرة المؤلمةTic Douleureux . وقد يثار الألم بلمس نقاط
معينة ضمن منطقة توزع العصب ( حلاقة ذقن،فرشاة أسنان ) أو بمجرد المضغ!، ولاتوجد عادةً علامات أخرى،
وتميل الحالة للهجوع والنكـس سـنوات عديدة. وقد يحدث ألم مثلث التوائم في سـياق التصلب اللويحي المتقدم أو في
آفات أخرى-نادراً- حيث ترافقه تبدلات حسية في منطقة توزع العصب أو أعراض وعلامات متعلقة بجذع الدماغ.
الإمراض:
تقترح أحدث نظرية حول الـسببيات أن الألم ناتج عن انضغاط جذيرات مثلث التوائم عنـد دخولها جذع الدماغ
بعرى زائغة من الشـرينات المخيخية؛ أما الآفات الضاغطة الأخرى – والتي تكون سـليمة عادةً – فنادرة الوجود
في هذا الموقع؛ وعندما يحدث ألم مثلث التوائم في سياق التصلب اللويحي فإن زوال النخاعين يكون قد وصل إلى
منطقة دخول جذر العصب.
التدبير:
يعالج الألم إسعافياً بحقنPhenytoin(Dilantin) أو Phosphenytoin(Cerebyx) بجرعة500مج وريدياً
بمعدل50مج/ دقيقة أو أبطأ مع مناطرة النبض وضغط الدم؛ هذه المعالجة قد تريح المريض يوماً أو يومين يجب
أثناءها بدء المعالجة الوقائية طويلة الأمد بCarbamazepine والذي يستجيب له الألم عادةً بجرعات قد تصل
إلى1200مج/ يوم؛ ومن الحكمة البدء بجرعات منخفضة ثم زيادتها تدريجياً حسـب الاسـتجابة؛ ويمكن اسـتخدام
Phenytoin إذا لم يتحمل المريض Carbamazepine،أما مضادات الاختلاج الأخرى فغير مجدية.
وإذا أخفقت الأدوية و/أو لم تهجع الحالة، فهناك عدة طرق جراحية للعلاج،أبسطها حقن الغول أو الفينول ضمن
شعبة محيطية من العصب، أو وضع آفة ذات تواتر شعاعيRadiofrequency lesion عبر الجلد في العصب
قرب عقدة غا سّر، وهذه الطريقة قد تكون أكثر فعالية من سابقتها.وتجب الحيطة كيلا يتأذى الحس في الوجه كثيراً
وذلك لتفادي حدوث المضاعفة المعروفة بالألم العصبي المنشأ Neurogenic pain أو الخدر المؤلم Anaes-
thesia dolorosa وهي أسوأ بكثير من ألم العصبNeuralgia بالذات.
ومن الطرق البديلة تحرير العصب من الضغط الوعائي عبر حج قحف خلفي صغير؛ وهذه الطريقة مفضلة
عند المرضى الأصغر سناً حيث يغلب أن يحتاجوا – إذا عولجوا بالحقن – لتكراره مع تناقص الجدوى.
وفي الختام ، وبعد أن تقدم معنا جرعات Sumatriptin المستخدمة في الصداع العنقودي ، أدرجها فيما يلي
لبيان استخدامه في الشقيقة إضافة إلى جرعات Naratriptan :
1- Sumatriptan(Imitrex) : يعطى كما تقدم بجرعة 6مج تحـت الجلـد يمكن إعادتها بعد سـاعة في حال
عدم الاستجابة بشرط عدم تجاوز جرعتين / 24 ساعة ، أو 20 مج عبر الأنف ، أو 25-100 مج بطريق الفـم
(الأقراص متوفرة بتركيز 25 و 50 مج) ، وفي حال عدم الاستجابة بعد ساعتين يمكن إعادة الجرعة ، ويسـمح
بالتكرار كل ساعتين بشرط عدم تجاوز 300مج/24 ساعة .
2- Naratriptan(Naramig) : متوفر بشكل أقراص 2.5مج. الجرعة 2.5مج مرة واحدة فقط لكل هجمة ،
أما إذا زال الألم تماماً ثم بدأت هجمة أخرى فلامانع من إعطاء جرعة ثانية بشرط مرور أربع ساعات على الأقل
على تناول الجرعة الأولى .
وكتوضيح حولMethysergide،فرغم أن آلية عمله قريبة من الإرجوتامين،وأنه أقل منه سميةً للخلايا وقبضاً
للأوعية، وأن له خصائص شبيهة بالسيروتونين أكثر من الإرجوتامين ، إلا أن استخدامه المديد قد يؤدي إلى تليف
خلف الثرب، تليف جنبي رئوي، وثخانة ليفية في صمامات القلب. ويندر حدوث التليفات إذا قطعت المعالجة 3-4
أسابيع كل ستة أشهر.